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4601 park road, suite 250, charlotte, nc 28209 phone 704-323-2049 / fax 704-323-3941 orthocarolinamedrec@orthocarolina. com authorization for use/disclosure of protected health information i hereby authorize the use or disclosure of my individually identifiable health information as described below. i understand that this authorization is. Green bay, wi 54311. united states. (800) 236-3355. to check on medical record status, please email service@cioxhealth. com with. 1) patient's full name. 2) patient's date of birth. 3) name of the medical facility. 4) other identifiers to help with the search.

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